ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA
BAYI NY ”R” DENGAN BCB/SMK/SPT
UMUR 1 HARI
DI RSUD H.PADJONGA DAENG NGALLE
TANGGAL 27 SEPTEMBER 2015
No.Register :
Tanggal lahir : 27
September 2015 jam 23.30 wita
Tanggal pengkajian : 27
September 2015 jam 23.53
Nama pengkaji :
MUTIARA
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
bayi dan orangtua
1. Identitas bayi
Nama :
Bayi ”R ”
Umur :
1 hari
Tanggal lahir : 27 September 2015
Anak ke : 1
Jenis kelamin : ♂
2. Identitas Ibu/Ayah
Nama : Ny”R”/Tn”I”
Umur : 3I tahun/ 29 tahun
Nikah : 1 x
Suku : Makassar/ Makassar
Agama :
Islam/
Islam
Pendidikan : SMA /SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Taipan
B. Data Biologis/ fisiologis
1. Riwayat kehamilan /persalinan
a.
P1A0
b.
HPHT tanggal 11 januari 2015
c.
HTP Tanggal 18 oktober 2015
d.
Ibu melakukan kunjungan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas
e.
Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya dalam
kehamilan
f.
Ibu mengkonsumsi tablet fe selama hamil
g.
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatN
h.
h.Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, dan
penyakit menular seperti TB paru, Hiv/Aids, hepatitis dan penyakit menular
seksual lainnya.
2. Riwayat persalinan sekarang
a.
Kala I : berlangsung ± 10 jam,
ibu datang ke rumah sakit bersama suami pada tanggal 27 september 2015 jam 20.15 wita, dengan keluhan sakit perut tembus
kebelakang dan keluar cairan bercampur darah dari vagina, setelah dilakukan
pemeriksaan dalam pembukaan serviks 8 cm, kala I fase laten berlangsung ± 6 jam
dan fase aktif ± 4 jam.
b.
Kala II : berlangsung ± 15 menit, setelah pembukaan serviks lengkap dan
air ketuban jernih, ibu dipimpin untuk meneran oleh bidan dan bayi lahir tanggal
27 september 2015 jam 23.30 wita
c.
Kala III : berlangsung ± 10 menit, segera setelah bayi lahir tali pusat
dipotong dan bayi diletakkan tengkurap didada ibu dengan kulit bayi kontak ke
kulit ibu dan diberi topi serta diselimuti untuk proses IMD sambil bidan
melahirkan plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
d.
Kala IV : berlangsung ± 2 jam, keadaan umum ibu normal dan tidak terjadi
perdarahan,bayi diletakkan disamping ibu untuk
menyusui.
|
Jam Ke
|
Waktu
(wita)
|
TD
(mmHg)
|
N
(×/i)
|
S
(ºC)
|
TFU
|
Kontraksi
uterus
|
Kandung
kemih
|
Perdarahan (cc)
|
|
I
|
23.45
|
100/70
|
80
|
36,8
|
1 jari bwhpst
|
Baik
|
Kosong
|
30
|
|
|
00.00
|
100/70
|
80
|
|
1 jari bwhpst
|
Baik
|
Kosong
|
20
|
|
|
00.15
|
100/70
|
82
|
|
1 jari bwhpst
|
Baik
|
Kosong
|
15
|
|
|
00.30
|
100/70
|
82
|
|
1 jari bwhpst
|
Baik
|
Kosong
|
15
|
|
II
|
00.45
|
120/80
|
80
|
37,5
|
1 jari bwhpst
|
Baik
|
Kosong
|
10
|
|
|
01.15
|
120/80
|
80
|
|
1 jri bwhpst
|
Baik
|
Kosong
|
10
|
C. Penilaian Bayi Baru
Lahir
1. Bayi
lahir tanggal 31 Juli 2015 jam 23.30 wita dengan BBL 3200 gr, PBL 48 cm, JK ♂,
AS 8/10 dan segera menangis.
|
No.
|
Nilai / Tanda
|
Score
|
menit
|
|||
|
0
|
1
|
2
|
1
|
5
|
||
|
1
|
Appereance
(warna kulit)
|
Biru/pucat
|
Tubuh kemerahan,
ekstremitas pucat
|
Seluruh tubuh
kemerahan
|
1
|
2
|
|
2
|
Pulse
(frekuensi jantung)
|
Tidak ada
|
< 100 x/i
|
>100x/i
|
1
|
2
|
|
3
|
Grimace
(reaksi rangsangan)
|
Tidak ada
|
Gerak otot muka
sedikit
|
Batuk/bersin
|
2
|
2
|
|
4
|
Activity
(Tonus otot)
|
Tidak ada
|
Fleksi sedikit
|
Gerakan aktif
|
2
|
2
|
|
5
|
Respiration
(pernapasan)
|
Tidak ada
|
Lemah dan tidak
teratur
|
Menagis kuat
|
2
|
2
|
|
Jumlah
|
8
|
10
|
||||
D. Riwayat psikososial,
ekonomi dan spiritual
1. Orangtua
sangat senang dengan kehadiran bayinya dan berharap mampu memenuhi kebutuhannya
2.
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
3.
Penghasilan suami mencukupi kebutuhan keluarga sehari-hari
4. Keluarga
rajin beribadah dan selalu berdoa kepada Allah SWT
C. Pemeriksaan fisik
1.
Pemeriksaan umum
·
Keadaan umum bayi baik
·
BBL 3300 gr
·
PBL 49 cm
·
JK ♂
·
LK 32 cm
·
LD 30 cm
·
LILA :12 cm
·
LP 30 cm
·
TTV : N = 142 x/I, P = 48 x/I, S = 36,9 ºC
2. Inspeksi dan palpasi
·
Kulit : tampak kemerahan
·
Kepala : rambut
tebal dan berwarna hitam, UUK keras dan UUB masih lembek, tidak ada molase,
tidak ada caput succedaneum dan cephal hematoma
·
Wajah : tampak
kemerahan dan tidak oedem
·
Mata :
sklera putih, kongjungtiva merah meda
dan tidak ada infeksi pada mata
·
Hidung : tidak
ada cuping hidung
·
Mulut : bibir
tidak sumbing, terdapat palatum dan reflex mengisap baik
·
Telinga : tidak
ada kelainan, daun teling terbentuk
·
Dada : tidak
ada retraksi, gerakan dada seiring dengan napas bayi
·
Perut : tidak
ada benjolan dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi
·
Punggung : bentuk
tulang punggung lurus, tidak ada benjolan dan tidak ada spina bifida
·
Genitalia : 2 buah
testis sudah turun kedalam skrotum, terdapat batang penis dan uretra berlubang
·
Anus : tidak
tampak atresia ani dan lubang anus ada
·
Ekstremitas : jari-jari
tangan dan kaki lengkap, reflex moro baik, reflex mengenggam, reflex babynsky
baik.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL
Diagnosa : BCB/SMK/SPT umur
1 hari
DS : Bayi lahir
tanggal 27 september 2015
jam 23.30 wita
dan cukup bulan
DO : HTP 18 oktober 2015, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8/10.
Analisa Dan
Interprestasi Data
Bayi lahir normal dan
cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan aterm (37 minggu-42
mingggu) dengan BBL 2500 gr - 4000 gr serta pertumbuhan organ-organ tubuh bayi
sempurna baik secara anatomi maupun fisiologi.
(Rustam Mochtar, Synopsis Obstetri jilid 1 hal.43)
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang
menunjang
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI
Tidak ada data yang
menunjang
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Tujuan :
1.
Keadaan umum bayi baik
2.
Proses adaptasi bayi berlangsung normal
3.
Tidak terjadi infeksi/peradangan
Kriteria :
1.
TTV dalam batas normal :
·
S : 36,5 ºC – 37,5 ºC
·
N : 120 – 160 x/i
·
P : 30 – 60 x/i
2.
Bayi tidak mengalami hipotermi dan gangguan lain
3.
Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat seperti merah, panas, bengkak,
berbau dan bernanah
INTERVENSI
1.
Beritahu ibu dan keluarga kondisi perkembangan bayi
Rasional :
Dengan memberitahu keluarga kondisi perkembangan bayi agar ibu dan keluarga
tidak cemas terhadap kondisi bayinya.
2.
Lakukan tehnik aseptic sebelum dan setelah merawat bayi
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang
3.
Anjurkan ibu menjaga personal hygiene dengan mengganti pakaian/popok
bayi setiap kali basah
Rasional :
Agar tidak terjadi infeksi dan bayi merasa nyaman
4.
Pantau TTV dan tanda-tanda infeksi
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan umum bayi dan menentukan tindakan selanjutnya
5.
HE tentang mamfaat ASI dan tanda-tanda bahaya bayi
Rasional :
Agar ibu mengerti mamfaat ASI dan mau memberikan ASI eksklusif kepada bayinya,
dengan memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi diharapkan
ibu dan keluarga segera membawa bayinya ke fasilitas kesehatan jika mengalami
salah satu dari tanda bahaya pada bayi.
6.
Anjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand
Rasional :
Menyusui secara ondemand dapat memperlancar produksi dan pengeluaran ASI Karen
merangsang hormone oksitosin dan hormone prolaktin.
7.
Lakukan perawatan tali pusat
Rasional :
Agar bayi tidak mengalami infeksi tali pusat
8.
Diskusikan dengan ibu tentang pemberian imunisasi
Rasional :
Agar ibu mau membawa bayinya ke fasilitas kesehatan untuk di imunisasi.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 27 september 2015 jam
23.55 wita
- Memberitahu ibu dan keluarga kondisi perkembangan bayi ; ibu dan keluarga sudah tahu kondisi perkembangan bayinya.
- Melakukan tehnik aseptic sebelum dan setelah merawat bayi : sudah di lakikan
- Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene dengan mengganti pakaian/popok bayi setiap kali basah ; ibu mengerti dan mau menjaga personal hygiene bayinya.
- Memantau TTV dan tanda-tanda infeksi : TTV dalam batas normal, S:36,9 ºC, P : 48 x/i, N : 120 x/i, tidak ada tanda-tanda infeksi
- HE tentang mamfaat ASI dan tanda-tanda bahaya bayi ; ibu mengerti
- Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand : ibu mau menyusui bayinya secara ondemand.
- Melakukan perawatan tali pusat ; sudah di lakukan
- Mendiskusikan dengan ibu tentang pemberian imunisasi ; ibu mau mebawa bayinya ke fasilitas kesehatan untuk di imunisasi.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 27 september 2015 jam 00.05 wita
1.
Keadaan umum bayi baik, TTV dalam batas normal, N : 120 x/I, P : 48 x/I, S : 36,9 ºC
2.
Bayi
dapat beradaptasi dengan lingkungan
3.
Tidak
terjadi infeksi dan peradangan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BAYI”F” DENGAN BCB/SMK/SPT UMUR 1 HARI
DI RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
TAKALAR
No.Register :
Tanggal lahir : 27
september 2015 jam 20.15 wita
Tanggal partus : 27 september 2015 jam 23.30 wita
Tanggal pengkajian : 27 september 2015 jam 23.55 wita
Nama pengkaji : MUTIARA
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas bayi
Nama :
Bayi ”R ”
Umur : 1 hari
Tanggal lahir : 27 september 2015
Anak ke : 1
Jenis kelamin : ♂
Identitas Ibu/Ayah
Nama :
Ny”R”/Tn”I”
Umur :
31 tahun/ 29 tahun
Nikah :
1 x
Suku :
Makassar/
Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Taipan
DATA SUBYEKTIF (S)
a. P1AO
b.
HPHT Tanggal 11 januari 2015
c. HTP Tanggal 18
oktober 2015
d. Ibu melakukan kunjungan ANC sebanyak 4 kali
di Puskesmas
e. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari
9 tanda bahaya dalam kehamilan
f.
Ibu mengkonsumsi tablet fe selama hamil
g. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
dan obat-obatN
h. .Tidak ada riwayat penyakit jantung,
hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit menular seperti TB paru, Hiv/Aids,
hepatitis dan penyakit menular seksual lainnya.
DATA OBYEKTIF (O)
a.
HTP tanggal 18 0ktober 2015
b.
BBL 3300 gr
c.
PBL 49 cm
d.
AS 8/10
ASSESMENT (A)
Diagnosa : BCB/SMK/SPT umur 1 hari
PLANNING (P)
Tanggal 27 september 2015 jam 23.55 wita
- Memberitahu ibu dan keluarga kondisi perkembangan bayi ; ibu dan keluarga sudah tahu kondisi perkembangan bayinya.
- Melakukan tehnik aseptic sebelum dan setelah merawat bayi : sudah di lakikan
- Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene dengan mengganti pakaian/popok bayi setiap kali basah ; ibu mengerti dan mau menjaga personal hygiene bayinya.
- Memantau TTV dan tanda-tanda infeksi : TTV dalam batas normal, S:36,9 ºC, P : 48 x/i, N : 120 x/i, tidak ada tanda-tanda infeksi
- HE tentang mamfaat ASI dan tanda-tanda bahaya bayi ; ibu mengerti
- Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand : ibu mau menyusui bayinya secara ondemand.
- Melakukan perawatan tali pusat ; sudah di lakukan
- Mendiskusikan dengan ibu tentang pemberian imunisasi ; ibu mau mebawa bayinya ke fasilitas kesehatan untuk di imunisasi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar