Sabtu, 25 Juni 2016

INC PRESENTASE BELAKANG KEPALA



ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “R” DENGAN GESTASI 39 MINGGU
PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RS H.PADJONGA DG.NGALLE
TANGGAL 25 AGUSTUS 2015
No. Register                :
Tanggal Masuk            : 25 Agustus 2015                   jam 00.00 wita
Tanggal Partus            : 25 Agustus 2015                   jam 04.30 wita
Tanggal Pengkajian     : 25 Agustus 2015                   jam 00.00 wita
Nama Pengkaji            : MUTIARA
KALA I
LANGKAH I. IDETIFIKASI DATA DASAR
A.    Identitas Istri/Suami
Nama                     : Ny “ R”/ Tn “H”
Umur                     : 25 tahun/ 27 tahun
Nikah/Lamanya     : 1X/ ± 1 tahun
Suku                      : Makassar
Agama                   : Islam/ Islam
Pendidikan                        : S1/SMA
Pekerjaan               : P.swasta/ Wiraswasta
Alamat                  : Bontomanai
B.     Tinjauan Kartu ANC
1.      G1 P0 A0
2.      HPHT : 15 November 2014
3.      HTP                 : 22  Agustus 2015
4.      Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
a.       Trimester I : 1 kali
b.      Trimester II : 1 kali
c.       Trimester III : 2 kali
5.      Umur kehamilan ibu adalah 39 minggu
6.      Tidak pernah mengalami salah satu tanda bahaya dalam kehamilan
7.      Ibu mengkomsumsi tablet Fe dan vitamin C
8.      Ibu mendapat suntikan TT sebanyak 2X
9.      Pergerakan janinnya kuat disebelah kiri perut ibu dan dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
10.  Pemeriksaan Lab : Hb 11 gr%
C.     Riwayat Reproduksi
1.      Monarche        : 14 tahun
2.      Siklus Haid     : 28- 30 hari
3.      Lamanya         : 3- 4 hari
4.      Disminorhe      : -
D.    Riwayat Persalinan Sekarang
1.      Ibu merasa nyeri perut tembus belakang jam 22.59 wita
2.      Ada pelepasan lendir dan darah jam 00.00 wita
3.      Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama sebelah kiri perut ibu
4.      Ibu tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri perut tembus belakang sifatnya hilang timbul
5.      Ibu makan terakhir jam 19.53 wita
6.      Ibu BAB terakhir jam 22.00 wita
7.      Ibu mengatakan tidak ada pengeluarkan air ketuban
E.     Riwayat Penyakit dalam Keluarga
1.      Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius dan tidak ada riwayat operasi
2.      Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan
F.      Riwayat Ekonomi dan Psikologi dan spritual
1.      Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
2.      Suami dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu
3.      Ibu dan suami sudah menabung untuk biaya persalinan
4.      Ibu selalu berdoa untuk keselamatannya dan janinnya
G.    Pemeriksaan Fisik
1.      KU ibu baik
2.      Ekspresi ibu tampak meringis bila ada his
3.      TTV ( TD : 120/80 mmHg; N : 88 x/menit; S : 36,70 C; P : 20 x/menit)
4.      Inspeksi
a.       Wajah tidak ada oedema
b.      Mata; konjungtiva merah muda dan sklera putih
c.       Leher; tidak terdapat pembesaran pada vena jogularis, kelenjar limfe dan thyroid
d.      Payudara; simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada aerola dan puting susu terbentuk
e.       Abdomen; tidak ada bekas operasi dan terdapat linea nigra serta stria livid
f.       Vulva; tidak ada oedema dan varises
g.      Ekstremitas atas dan bawah; tungkai tidak ada oedema dan varices
5.      Palpasi
a.       Leopold I : TFU 3 jrbpx (28 cm)
b.      Leopold II : PUKA
c.       Leopold III : kepala
d.      Leopold IV : divergen
e.       TP : 89 cm
f.       TFU : 36 cm
g.      TBJ : 3204 cm
6.      Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi 136 x/menit
7.      HIS 4x 10 menit durasi (30-35 detik)
8.      Pemeriksaan dalam jam 00.00 wita
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio lunak dan tipis
c.       Pembukaan 5 cm
d.      Ketuban (+)
e.       Presentase kepala
f.       Tidak ada penumbungan
g.      Tidak ada molage
h.      Penurunan H II
i.        Panggul kesan normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1 P0 A0, gestasi 39 minggu, presentase kepala, PUKA, divergen, situs memanjang, hidup, tunggal, intrauteri, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif
1.    G1 P0 A0
DS : kehamilan pertama
DO : tonus otot tegang, tampak linea nigra dan stria livida.
Analisa dan interpretasi data
        Tonus otot perut tegang menandakan adanya peregangan otot selama hamil. Pecahnya pembuluh darah parifer akibat penegangan selama hamil.
2.    Gestasi 39 minggu
DS : HPHT tanggal 15 November 2014
        kehamilannya cukup bulan
DO : pada palpasi leopold I (TFU 3 jrbpx)
        umur kehamilan 39 minggu
Analisa dan interpretasi data
        Dengan menggunakan rumus Neagle dari HPHT tanggal 15 November 2014 sampai tanggal pengkajian 25 Agustus 2015 maka umur kehamilan ibu adalah 39 minggu
3.    PUKA
DS : Pergerakan janinnya kuat terutama sebelah kiri
DO : Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang luas disebelah kanan abdomen dan bagian-bagian kecil disebelah kiri abdomen ibu
Analisa dan interpretasi data
       Pergerakan janin dirasakan ibu disebelah kiri, pada saat palpasi teraba tahanan yang luas disebelah kanan dan bagian-bagian kecil disebelah kiri hal ini menandakan posisi punggung janin berada disebelah kanan ( Rustam Mocthar, synopsis obstetri jilid 1 hal 50-51)
4.    Presentase kepala
DS : Ada tahanan dan teraba keras dan bundar pada perut bagian bawah
DO : pada palpasi L3 teraba kepala
Analisa dan interpretasi data
Pada L3 teraba tahanan yamg keras dan melintang dibagian sympisis yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala
5.    BDP
DS : -
DO : pada palpasi L4 teraba kepala sudah bergerak dalam panggul
Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi L4 kedua ujung jari tangan pemeriksa sudah tidak ketemu lagi hal ini menandakan bagian terendah janin sudah bergerak dalam panggu
6.    Hidup
DS : Pergerakan janinya kuat disebelah kiri
DO : djj terdengar jelas pada saat auskultasi dikuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136 x/menit
Analisa dan interpretasi data
        Adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu dan djj yang terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 136 x/i, hal inu menandakan bahwa janin hidup ( Ida Bagus Eda Manuaba, hal 78-79)
7.    Situs memanjang, tunggal
DS : Pergerakan janinya disebelah kiri
 ibu merasakan ada penekanan pada perut bagian atas dan  merasa sesak
DO : pembesaran sesuai umur kehamilan
             palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong dan 1 punggung
Analisa dan interpretasi data
   Jika ukuran panjang adalah ukuran bokong, kepala sesuai dengan sumbu panjang ibu maka janin dikatakan dalam keadaan letak memanjang (Sastrawinota, obstetric fisiologi unpad, hal 196).
     Pada sumbuh kehamilan janin dikatakan tunggal jika pada pemeriksaan palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong dan 1 punggung ( ilmu kebidanan 2008, hal 180).
8.    Intrauteri
DS :Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
            ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
DO : pada saat palpasi ibu tidak meringis
              Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi 136 x/menit    
Analisa dan interpretasi data
       Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin adalah cavum uteri dimana bagian hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang tanpa merasakan atau menyebabkan nyeri yang kuat dan hebat.(ilmu kandungan, hal 254)
9.    Keadaan ibu dan janin baik
DS : ibu merasakan keadaannya sehat dan pergerakan janinnya kuat
DO : auskultasi djj terdengar jelas dengan frekuensi 136 x/i
             keadaan ibu sehat dengan TTV
                   TD : 120/80 mmHg                 S : 36,70 C
                   N   : 88 x/menit                       P : 20 x/menit
Analisa dan interpretasi data
        Pergerakan janinnya kuat dan djj terdengar jelas dengan frekuensi 120-160 x/i merupakan janin dalam keadaan baik serta ekspresi wajah ibu tidak lemah, tampak sehat menandakan bahwa ibu dalam keadaan baik.
10.     Inpartu kala 1 fase aktif
DS :  Ibu merasakan Nyeri perut tembus belakang dengan adanya    rasa ingin BAB serta dorongan yang kuat untuk mengedan
DO : kontraksi uterus 4x 10 menit (30-35 detik)
 pemeriksaan dalam jam 00.00 wita
·      Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
·      Porsio lunak dan tipis
·      Pembukaan 5 cm
·      Ketuban (+)
·      Presentase kepala
·      Tidak ada penumbungan
·      Tidak ada molage
·      Penurunan H II
·      Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data
        Pada saat kehamilan terjadi peningkatan lendir dan darah serviks sehingga pada saat kontraksi segmen bawah rahim terenggang dan tertarik sehingga lendir serviks (blody show) akan keluar dari vagina sebagai tanda mulainya persalinan.
     Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 5 cm menandakan bahwa ibu inpartu kala 1 fase aktif. Nyeri mungkin disebabkan anoreksia sel-sel otot waktu kontraksi akibat tekanan pada ganglian dan fleksus houser yang mengakibatkan kontraksi. (Sarwono, Ilmu Kebidanan; hal 181-182)
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : kala I fase aktif berlansung normal
                     kondisi ibu dan janin baik
                     ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
         ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologi dari keluarga
Kriteria : kontraksi uterus adekuat 4x 10 menit (>40 detik)
                     DJJ 120-160 x/menit, kuat dan teratur
                     TTV dalam batas normal dengan :
·      TD : 100-120 mmHg (sistol)/ 60-90 mmHg (diastol)
·      N : 60-80 x/menit
·      S : 36,50- 37,50 C
·      P : 16-24 x/menit
Intervensi
1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan dalam dan lakukan cuci tangan sesudah dan sebelum bertindak
Rasional : agar ibu mengetahui kemajuan persalinan dan memperisapkan diri menghadapi persalinan
2.      Jelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri
Rasional : agar ibu dapat mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3.      Ajarkan pada ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
Rasional : pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat sehingga dengan teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
4.      Anjurkan ibu untuk menetukan posisi yang menguntungkan bayinya seperti berbaring miring secara bergantian dan berjalan atau jongkok
Rasional : tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi janin karena mencegah penekanan vena cavaiferior uterus yang membesar yang dapat mengurangi supllai darah ke plasenta tetap lancar, berjalan ataupun jongkok dapat mempercepat turunya bagian terendah janin
5.      Beri intake berupa makanan maupun minuman
Rasional : intake berupa makanan dan minuman dapat memberikan energi bagi ibu sehingga pada kala II ibu mempunyai tenaga untuk mengedan
6.      Ajarkan ibu meneran yang baik dan benar
Rasional : dengan cara dan posisi yang benar ibu dapat bekerja sama dengan petugas sehingga proses persalinan dapat berjalan dengan lancar
7.      Observasi kemajuan persalinan, his, djj serta nadi tiap 30 menit, suhu dan TD serta pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Rasional : dengan memantau TTV, DJJ, HIS maupun pembukaan maka bidan dapat menggambarkan keadaan ibu dan janin yang dicatat dalam patograf sehingga dapat digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan selanjutnya
8.      Siapkan partus set dan bertindak secara aseptic
Rasional : dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat memperlancar proses persalinan dan bertindak secara aseptic mencegah terjadinya infeksi silang
9.      Dukumentasikan hasil pemantauan dalam patograf
Rasional : pendokumentasian dalam patograf merupakan standar dari pelaksanaan askeb dan membantu menilai kemajuan persalinan serta membantu dalam pengambilan keputusan selanjutnya
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Agustus 2015             jam 04.00 wita
1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan melaukan cuci tangan untuk pencegahan infeksi silang
Hasil : KU ibu baik dengan TTV ( TD : 120/80 mmHg; N : 80 x/i; S : 36,70 C; P : 20 x/i) dan petugas telah melakukan cuci tangan untuk pencegahan infeksi silang
2.      Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri terhadap persalinan
Hasil : ibu mulai beradaptasi dengan nyeri
3.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung lalu menghembuskannya melalui mulut
Hasil : ibu tampak mengerti dan siap melakukannya
4.      Menganjurkan pada ibu posisi yang menguntungkan seperti berbaring miring, berjalan dan jongkok
Hasil : ibu tampak mengerti, ibu berjalan-jalan untuk mempercepat turunnya kepala
5.      Memberikan intake berupa makanan maupun minuman
Hasil : ibu makan roti dan minum 1 gelas teh
6.      Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik
Hasil : ibu tampak mengerti dan mau melakukannya
7.      Mengobservasi kemajuan persalinan dengan memantau HIS,DJJ, nadi serta pemeriksaan dalam
JAM
HIS
DJJ
N
TD
S
00.00
4X10 menit (30-35)
135 x/i
78 x/i
110/70
36,70c
00.30
4X10 menit (30-35)
136 x/i
80 x/i


01.00
4X10 menit (30-35)
142 x/i
78 x/i


01.30
4X10 menit (30-35)
148 x/i
80 x/i


02.00
4X10 menit (30-35)
148 x/i
80 x/i


02.30
5X10 menit (40-45)
142 x/i
78 x/i


03.00
5X10 menit (40-45)
142 x/i
82 x/i


03.30
5X10 menit (40-45)
142 x/i
82 x/i


04.00
5X10 menit (40-45)
140 x/i
82 x/i
110/80
36,90c








                        
                         Pemeriksaan dalam jam 04.00 wita
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio tidak teraba
c.       Pembukaan 10 cm
d.      Ketuban (-)
e.       Presentase kepala
f.       Tidak ada penumbungan
g.       Tidak ada molage
h.      Penurunan HIV
i.        Panggul kesan normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
8.      Menyiapkan partus set dan bertindak aseptic
Hasil : partus set dalam keadaan siap pakai
9.      Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam patograf
Hasil : telah dilaksanakan
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 25 Agustus 2015             jam 04.05 wita
1.      Kala I berlangsung normal
a.       His adekuat 5x 10 menit ( 40-45 detik)
b.      Pembukaan lengkap jam 04.00 wita
c.       Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
2.      KU ibu dan janin baik ditandai dengan :
a.       TD : 110/80 mmHg
b.      N : 88 x/menit
c.       S : 36,70 C
d.      P : 20 x/menit
e.       DJJ : 130 x/menit


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA I
No. Register                :
Tanggal Masuk            : 25 Agustus 2015                   jam 00.00 wita
Tanggal Partus            : 25 Agustus 2015                   jam 04.30 wita
Tanggal Pengkajian     : 25 Agustus 2015                   jam 00.00 wita
Nama Pengkaji            : MUTIARA
IDENTITAS SUAMI/ISTRI
Nama                     : Ny “ R”/ Tn “H”
Umur                     : 25 tahun/ 27 tahun
Nikah/Lamanya     : 1X/ ± 1 tahun
Suku                      : Makassar
Agama                   : Islam/ Islam
Pendidikan                        : S1/SMA
Pekerjaan               : P.swasta/ Wiraswasta
Alamat                  : Bontomanai

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama, ibu melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali. Ibu mengatakan usia kehamilannya sudah cukup bulan dan tidak pernah mengalami salah satu tanda bahaya dalam kehamilan. Ibu mengkomsumsi tablet Fe dan vitamin, ia mendapatkan suntikan TT sebanyak 2 kali. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri dan dirasakannya sejak usia kehamilan 20 minggu.


OBJEKTIF
 HTP tanggal 22 Agustus 2015. KU ibu baik dan ekspresi ibu meringis bila ada his serta TTV ( TD:120/80 mmHg; N:80 x/i; S:36,70 C; P:20 x/i), inspeksi pada wajah tidak ada oedema, mata konjungtiva merah muda dan sklera putih,leher tidak ada pembesaran vena jogularis, kelenjar limfe dan tyroid, payudara simetris kiri kanan, hyperpigmentasi dan puting susu terbentuk, abdomen tidak ada bekas operasi serta terdapat linea nigra dan stria alba, pada palpasi abdomen didapatkan L1 : TFU 3 jrbpx; L2 : PUKA; L3 : kepala; L4 : BDP, LP : 89 cm dan TBJ : 3204 gram serta auskultasi djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 136 x/i, vulva serta tungkai tidak ada oedema dan varises. Pada pemeriksaan dalam jam 00.00 wita adalah :
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio lunak dan tipis
c.       Pembukaan 5 cm
d.      Ketuban (+)
e.       Presentase kepala
f.       Tidak ada penumbungan
g.      Tidak ada molage
h.      Penurunan H II
i.        Panggul kesan normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
ASSESMENT
Diagnosa : G1 P0 A0, gestasi 39 minggu, PUKA, BDP, situs memanjang, hidup, tunggal, intrauteru, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif



PLANNING
Tanggal 25 Agustus 2015  jam                  04.00 wita
1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan melaukan cuci tangan untuk pencegahan infeksi silang; KU ibu baik dengan TTV ( TD : 120/80 mmHg; N : 80 x/i; S : 36,70 C; P : 20 x/i) dan petugas telah melakukan cuci tangan untuk pencegahan infeksi silang
2.      Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri terhadap persalinan; ibu mulai beradaptasi dengan nyeri
3.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung lalu menghembuskannya melalui mulut; ibu tampak mengerti dan siap melakukannya
4.      Menganjurkan pada ibu posisi yang menguntungkan seperti berbaring miring, berjalan dan jongkok; ibu tampak mengerti, ibu berjalan-jalan untuk mempercepat turunnya kepala
5.      Memberikan intake berupa makanan maupun minuman; ibu makan roti dan minum 1 gelas teh
6.      Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik; ibu tampak mengerti dan mau melakukannya
7.      Mengobservasi kemajuan persalinan dengan memantau HIS,DJJ, nadi serta pemeriksaan dalam
JAM
HIS
DJJ
N
TD
S
00.00
4X10 menit (30-35)
135 x/i
78 x/i
110/70
36,70c
00.30
4X10 menit (30-35)
136 x/i
80 x/i


01.00
4X10 menit (30-35)
142 x/i
78 x/i


01.30
4X10 menit (30-35)
148 x/i
80 x/i


02.00
4X10 menit (30-35)
148 x/i
80 x/i


02.30
5X10 menit (40-45)
142 x/i
78 x/i


03.00
5X10 menit (40-45)
142 x/i
82 x/i


03.30
5X10 menit (40-45)
142 x/i
82 x/i


04.00
5X10 menit (40-45)
140 x/i
82 x/i
110/80
36,90c






                         Pemeriksaan dalam jam 04.00 wita
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio tidak teraba
c.       Pembukaan 10 cm
d.      Ketuban (-)
e.       Presentase kepala
f.       Tidak ada penumbungan
g.       Tidak ada molage
h.      Penurunan HIV
i.        Panggul kesan normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
8.      Menyiapkan partus set dan bertindak aseptic; partus set dalam keadaan siap pakai
9.      Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam patograf


KALA II
LANGAKH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
 DS : Ibu merasakan sakitnya bertambah kuat dan sering disertai tembus belakang
  Ibu ingin BAB
Ada dorongan untuk meneran
DO :   perineum menonjol
vulva membuka
his adekuat 5x10 menit (40-45 detik)
djj terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 130 x/i
ketuban pecah spontan jam 04.00 wita
pemeriksaan dalam jam 04.00 wita
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio tidak teraba
c.       Pembukaan 10 cm
d.      Ketuban (-)
e.       Presentase kepala
f.       Tidak ada penumbungan
g.      Tidak ada molage
h.      Penurunan H IV
i.        Panggul kesan normal
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : inpartu kala II
DS : ibu merasakan sakitnya bertambah kuat dan sering disertai tembus belakang
ibu ingin BAB dan ada tekanan pada anus
ibu merasakan ada dorongan kuat untuk meneran
DO : perineum menonjol
vulva dan anus membuka
his 5x 10 menit (40-45 detik)
DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 130 x/i
ketuban pecah spontan jam 04.00 wita
pemeriksaan dalam jam 04.00 wita
a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b.      Porsio tidak teraba
c.       Pembukaan 10 cm
d.      Ketuban (-)
e.       Presentase kepala
f.       UUK kiri depan
g.      Penurunan H IV
h.      Panggul kesan normal
i.        Pengeluaran lendir dan darah
Analisa dan intervensi data
       Kala II dimulai sejak pembukaan lengkap dimanan terjadi penurunan kepala pada H IV serta terdapat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol serta vulva dan anus membuka. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR hal 79)
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
 Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : proses persalinan berlangsung normal
Kriteria : persalinan berjalan normal (kurang lebih 30 menit)
bayi lahir dengan spontan, segera menangis
tidak terjadi perdarahan (± 500 cm )
TTV dalam batas normal :
TD       : 110/80- 120/90 mmHg                      S : 36,5o- 37,5o C
N         : 60- 100 x/menit                                 P : 16- 24 x/menit
Intervensi
1.      Dengar dan melihat andanya tanda persalinan kala II ( dor-an,tek-nus, per-jol,vul-ka)
Rasional : agar dapat mengetahui apakah sudah dapat memimpin persalinan atau belum
2.      Pastikan kelengkapan peralatan,bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Rasional : persiapan peralatan persalinan akan mendukung kelancaran persalinan
3.      Pakai  celemek plastik
Rasional : dapat melindungi diri dari percikan darah,lender,air ketuban sehingga mencegah infeksi silang
4.      Lepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai,cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
Rasional : dapat mencegah infeksi
5.      Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam
Rasional : dapat mencegah infeksi
6.      Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik(gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril)
Rasional : peralatan dalam keadaan siap pakai
7.      Bersihkan vulva dan perineum,menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
Rasional :untuk  mencegah infeksi
8.      Lakukan pereiksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Rasional : untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan
9.      Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 % selama 10 menit.cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan  
Rasional : mencegah infeksi silang
10.  Periksa  DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus  pastikan DJJ dalam batas normal ( 120-160 x/i)
Rasional : untuk mengetahui keadaan janin
11.  Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap,keadaan ibu dan janin baik,bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya
Rasional : agar ibu mempersiapkan diri dalam proses persalinan dan ibu tidak khawatir dengan janinnya
12.  Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
Rasional : agar mendukung ibu dalam proses persalinan dan ibu merasa nyaman
13.  Lakukan pimpinan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran  
Rasional : memperlancar berlangsungnya proses persalinan dan tidak terjadi robekan jalan lahir yang tidak diinginkan
14.  Anjurkan ibu berjalan,jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika belum ada dorongan untuk meneran
Rasional : agar mempercepat proses persalinan
15.  Letakkan handuk bersih di perut ibu (untuk mengeringkan bayi),jika kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm
Rasional : untuk mengeringkan tubuh bayi
16.  Letakkan  kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
Rasional : agar memudahkan saat menyokong kepala bayi
17.  Buka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Rasional :mempermudah mengambil peralatan sehingga membantu kelancaran proses persalinan
18.  Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : untuk mencegah infeksi silang
19.  Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
Rasional : dengan menyokong perineum dengan baik akan mengurangi trauma dan mencegah rupture perineum
20.  Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Rasional : lilitan tali pusat pada bayi dapat mengakibatkan asfiksia dan kematian janin
21.  Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional : menghilangkan torsi pada leher yang terjadi akibat putaran paksi dalam
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,pegang secara biparental.anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi.dengan lembuk gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23.  Setelah kedua bahu lahir,geser tangan bawah untuk kepala dan bahu.gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Rasional : membantu pengeluaran bayi agar tidak terjadi robekan perineum
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir,penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,bokong,tungkai dan kaki.pegang kedua mata kaki.
Rasonal: membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dan mencegah agar bayi tidak jatuh
25.  Lakukan penilaian selintas pada bayi ( apakah bayi menangis, apakah bayi bergerak)
Rasional : dengan bayi menangis menandakan bayi sehat dan membuka jalan napas
26.  Keringkan tubuh bayi
Rasional : untuk mencegah hipotermi
27.  Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi dalam uterus (hamil tumggal)
Rasional : untuk mengetahui janin tunggal atau gemeli
28.  Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
Rasional : supaya kontraksi uterus baik
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
Rasional : untuk memudahkan pengeluaran plasenta
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan,jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
31.  Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32.  Letakkan bayi tengkurap didada ibu agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi.luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu.selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat,pasang topi pada bayi.biarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibu paling sedikit 1 jam.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Agustus 2015              Jam 04.30 wita
1.      Mendengar dan melihat andanya tanda persalinan kala II ( dor-an,tek-nus, per-jol,vul-ka)
2.      Memastikan kelengkapan peralatan,bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
a.       Bak partus berisi :
·         2 pasang handscoen               
·         1 gunting episiotomy
·         2 buah koher
·         ½ koher
·         Kasa steril
·         1 gunting tali pusat
·         Penjepit tali pusat
·         1 buah kateter nelaton
·         Duk steril
·         Spoit berisi oksitosin 1 amp
b.      Bak hecting berisi :
·         1 pasang handscoen
·         1 buah nelfuder
·         Kasa steril
·         Gunting benang
·         Pinset anatomi
·         Pinset serugi
·         1 kom betadin
·         1 kom tempat jarum
·         Spoit 3 cc
·         Lidocain
·         1 buah nearbeken
c.       Pencegahan infeksi
·         Ember klorin
·         Ember DTT
·         Tempat plasenta
·         Tempat sampah medis
·         Tempat sampah kering
d.      Pakaian ibu dan bayi
·         Handuk alas bokong
·         Gurita ibu
·         Softeks,celana dalam
·         Pakaian ibu dan bayi
·         Sarung ibu dan bayi
e.       Memakai alat pelindung diri
·         Penutup kepala
·         Kaca mata
·         Masker
·         Celemek
·         Alas kaki tertutup
3.      Memakai  celemek plastik
4.      Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai,cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
5.      Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam
6.      Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik(gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril)
7.      Membersihkan vulva dan perineum,menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
8.      Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Hasil :
·         Keadaan vulva dan vagina tak ada kelainan
·         Porsio lunak dan tipis
·         Pembukaan lengkap (10 cm)
·         Ketuban (+)
·         Presentase kepala
·         Penurunan H IV
·         Tidak ada penumbungan
·         Tidak ada moulage
·         Kesan panggul normal
·         Pelepasan lendir dan darah
9.      Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 % selama 10 menit.cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan  
10.  Memeriksa  DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus  pastikan DJJ dalam batas normal ( 120-160 x/i)
11.  Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap,keadaan ibu dan janin baik,bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya
12.  Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
13.  Melakukan pimpinan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran  
14.  Menganjurkan ibu berjalan,jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika belum ada dorongan untuk meneran
15.  Meletakkan handuk bersih di perut ibu (untuk mengeringkan bayi),jika kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm
16.  Meletakkan  kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17.  Membuka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18.  Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19.  Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20.  Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
21.  Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,pegang secara biparental.anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi.dengan lembuk gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23.  Setelah kedua bahu lahir,geser tangan bawah untuk kepala dan bahu.gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir,penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,bokong,tungkai dan kaki.pegang kedua mata kaki.
Hasil : bayi lahir dengan PBK pada tanggal 25 Agustus 2015 jam 04.30 wita,jenis kelamin Laki-laki,BBL : 3300 gram,PBL : 49 cm
25.  Melakukan penilaian selintas pada bayi ( apakah bayi menangis, apakah bayi bergerak)
Hasil : AS : 8/10,bayi segera menangis setelah lahir
26.  Mengeringkan tubuh bayi
27.  Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi dalam uterus (hamil tumggal)
28.  Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan,jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
31.  Memotongan dan mengikat tali pusat
32.  Meletakkan bayi tengkurap didada ibu agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi.luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu.selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat,pasang topi pada bayi.biarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibu paling sedikit 1 jam.

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 25 Agustus 2015              jam 04.32 wita
1.      Kala II berlangsung normal selama 30 menit dan tidak ada robekan pada jalan lahir
2.      Bayi lahir dengan PBK tanggal 25 Agustus 2015 04.30 wita dengan JK : laki-laki.
3.      KU ibu dan bayi baik dan tidak ada perdarahan
4.      Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
5.      TFU setinggi pusat













PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA II
SUBJEKTIF
Ibu merasakan sakitnya bertambah juat dan sering disertai tembus belakang, ibu ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta ibu juga merasakan ada dorongan kuat untuk meneran.
OBJEKTIF
Perineum menonjol, vulva dan anus membuka, his 5x 10 menit (40-45 detik), djj terdengar jelas dengan frekuensi 130 x/menit. Ketuban pecah spontan jam 04.00 wita serta pemeriksaan dalam jam 04.00 wita :
a.       Keadaan vulva dan anus tidak ada kelainan
b.      Porsio tidak teraba
c.       Pembukaan lengkap
d.      Ketuban (-)
e.       Presentase kepala
f.       Tidak ada penumbungan
g.      Tidak ada molage
h.      Penurunan H IV
i.        Panggul kesan normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
ASSESMENT
Perlangsungan kala II
PLANNING
Tanggal 25 Agustus 2015              jam 04.30 wita

1.      Mendengar dan melihat andanya tanda persalinan kala II ( dor-an,tek-nus, per-jol,vul-ka)
2.      Memastikan kelengkapan peralatan,bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
a.       Bak partus berisi :
·         2 pasang handscoen               
·         1 gunting episiotomy
·         2 buah koher
·         ½ koher
·         Kasa steril
·         1 gunting tali pusat
·         Penjepit tali pusat
·         1 buah kateter nelaton
·         Duk steril
·         Spoit berisi oksitosin 1 amp
b.      Bak hecting berisi :
·         1 pasang handscoen
·         1 buah nelfuder
·         Kasa steril
·         Gunting benang
·         Pinset anatomi
·         Pinset serugi
·         1 kom betadin
·         1 kom tempat jarum
·         Spoit 3 cc
·         Lidocain
·         1 buah nearbeken
c.       Pencegahan infeksi
·         Ember klorin
·         Ember DTT
·         Tempat plasenta
·         Tempat sampah medis
·         Tempat sampah kering
d.      Pakaian ibu dan bayi
·         Handuk alas bokong
·         Gurita ibu
·         Softeks,celana dalam
·         Pakaian ibu dan bayi
·         Sarung ibu dan bayi
e.       Memakai alat pelindung diri
·         Penutup kepala
·         Kaca mata
·         Masker
·         Celemek
·         Alas kaki tertutup
3.      Memakai  celemek plastik
4.      Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai,cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
5.      Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam
6.      Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik(gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril)
7.      Membersihkan vulva dan perineum,menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
8.      Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Hasil :
·         Keadaan vulva dan vagina tak ada kelainan
·         Porsio lunak dan tipis
·         Pembukaan lengkap (10 cm)
·         Ketuban (+)
·         Presentase kepala
·         Penurunan H IV
·         Tidak ada penumbungan
·         Tidak ada moulage
·         Kesan panggul normal
·         Pelepasan lendir dan darah
9.      Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 % selama 10 menit.cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan  
10.  Memeriksa  DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus  pastikan DJJ dalam batas normal ( 120-160 x/i)
11.  Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap,keadaan ibu dan janin baik,bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya
12.  Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
13.  Melakukan pimpinan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran  
14.  Menganjurkan ibu berjalan,jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika belum ada dorongan untuk meneran
15.  Meletakkan handuk bersih di perut ibu (untuk mengeringkan bayi),jika kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm
16.  Meletakkan  kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17.  Membuka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18.  Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19.  Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20.  Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
21.  Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,pegang secara biparental.anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi.dengan lembuk gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23.  Setelah kedua bahu lahir,geser tangan bawah untuk kepala dan bahu.gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir,penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,bokong,tungkai dan kaki.pegang kedua mata kaki.
Hasil : bayi lahir dengan PBK pada tanggal 25 Agustus 2015 jam 04.30 wita,jenis kelamin laki-laki,BBL : 3300 gram,PBL : 49 cm
25.  Melakukan penilaian selintas pada bayi ( apakah bayi menangis, apakah bayi bergerak)
Hasil : AS : 8/10,bayi segera menangis setelah lahir
26.  Mengeringkan tubuh bayi
27.  Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi dalam uterus (hamil tumggal)
28.  Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan,jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
31.  Memotongan dan mengikat tali pusat
32.  Meletakkan bayi tengkurap didada ibu agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi.luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu.selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat,pasang topi pada bayi.biarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibu paling sedikit 1 jam.
KALA III
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : ibu merasa nyeri perut bagian bawah
DO : bayi lahir dengan PBK tanggal 25 Agustus 2015 jam 04.30 wita dengan JK : laki-laki
TFU setingga pusat
adanya kontraksi
uterus teraba keras dan bulat
tali pusat bertambah panjang
adanya semburan darah secara tiba-tiba
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala III
DS : ibu merasa nyeri perut bagian bawah
DO : bayi lahir dengan PBK tanggal 25 Agustus 2015 jam 04.30 wita dengan JK : laki-laki
TFU setingga pusat
adanya kontraksi
uterus teraba keras dan bulat
tali pusat bertambah panjang
adanya semburan darah secara tiba-tiba


Analisa dan intervensi data
Adanya nyeri dan kontraksi uterus menandakan otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi, menyebabkan berkurangnya tempat perlengketan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal kemudian lepas dari dinding uterus plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau vagina (Asuhan Persalinan Normal; JNPK hal 99-100)
Setelah bayi lahir uterus berkontraksi dan plasenta terdorong kebawah uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear dan fundus berada diatas pusat, tali pusat terlihat menjulus keluar melalui vagina. Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorongn plasenta keluar dengan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (reetroplasentapooling) dalam ruangan diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitaaas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas (Asuhan Persalinan Normal; JNPK hal 100).
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : kala III berlangsung normal
Kriteria : plasenta dan selaputnya lahir lengkap
perdarahan dalam batas normal (tidak lebih dari 500 cc)
kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)
Intervensi
33.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva
Rasional : untuk mengetahui apakah plasenta sudah terlepas
34.  Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu,ditepi atas simfisis,untuk mendeteksi tangan lain menegangkan tali pusat
35.  Setelah uterus berkontraksi,tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)
Rasional : supaya plasenta bisa lahir lenkap
36.  Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial,minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas,mengikuti poros jalan lahir.
37.  Saat plasenta muncul diintroitus vagina,lahirkan plasenta dengan kedua tangan.pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan
38.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,lakukan mesase uterus.
Rasional : supaya tidak terjadi perdarahan
39.  Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh
Rasional : untuk mengetahui kelengkapan plasenta
40.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : untuk mengetahui apakah ada laserasi jalan lahir

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Agustus 2015            jam 04.45 wita
33.  Memindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva
34.  Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu,ditepi atas simfisis,untuk mendeteksi tangan lain menegangkan tali pusat
35.  Setelah uterus berkontraksi,tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)
36.  Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial,minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas,mengikuti poros jalan lahir.
37.  Saat plasenta muncul diintroitus vagina,lahirkan plasenta dengan kedua tangan.pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan
38.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,lakukan mesase uterus.
39.  Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh
40.  Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
LANGKA VII. EVALUASI
Tanggal 25 Agustus 2015             jam 05.00 wita
1.      Kala III berlangsung normal (tidak lebih dari 30 menit)
2.      Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya jam 04.45 wita
3.      Perdarahan ± 100 cc
4.      Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)
5.      TFU setinggi pusat
6.      KU ibu baik ditandai dengan TTV :
TD       : 120/80 mmHg                       S : 36,50 C
N         : 80 x/menit                             P : 22 x/menit


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III
SUBJEKTIF
Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang
OBJEKTIF
Bayi lahir dengan PBK tanggal 25 Agustus 2015 jam 04.30 wita dengan JK : laki-laki, BBL : 3300 gram, PB : 49 cm, a/s : 8/10, TFU setinggi pusat, uterus teraba bulat dan keras serta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah secara tiba-tiba
ASSESMENT
Perlangsungan kala III
PLANNING
Tanggal 25 Agustus 2015                          jam 04.45 wita
33.  Memindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva
34.  Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu,ditepi atas simfisis,untuk mendeteksi tangan lain menegangkan tali pusat
35.  Setelah uterus berkontraksi,tegangkan tali pusat kearah bawah sambil angan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)
36.  Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial,minta ibu meneran ambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas,mengikuti poros jalan lahir.
37.  Saat plasenta muncul diintroitus vagina,lahirkan plasenta dengan kedua tangan.pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan
38.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,lakukan mesase uterus.
39.  Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh
40.  Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
KALA IV
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : ibu mengeluh kelelahan
DO : plasenta dan selaput lahir lengkap jam 04.45 wita
kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)
ibu nampak kelelahan setelah menjalani proses persalinan
TFU setinggi pusat
perdarahan ± 100 cc
TTV : TD : 120/80 mmHg    S : 36,70 C
           N : 88 x/menit                     P : 22 x/menit
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala IV
DS : ibu mengeluh kelelahan
DO : plasenta dan selaput lahir lengkap jam 04.45 wita
kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)
ibu nampak kelelahan setelah menjalani proses persalinan
TFU setinggi pusat
perdarahan ± 100 cc
TTV : TD : 120/80 mmHg    S : 36,70 C
           N : 88 x/menit                     P : 22 x/menit
Analisa dan intervensi data
      Sebelum plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap ditandai dengan TFU setinggi pusat menunjukkan bahwa telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : kala IV berlangsung normal
Kriteria : kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
Perdarahan seluruhnya tidak lebih dari 500 cc
KU ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/80-120/90 mmHg                 S : 36,5-37,50 C
N : 60-100 x/menit                              P : 16-24 x/menit
Kelelahan teratasi

Intervensi
41.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
Rasional : uterus yang berkontraksi dengan baik menandakan kala IV berlangsung normal
42.  celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%  dan membilas dengan air DTT kemudian keringkan
Rasionalnya  : mencegah terjadinya infeksi silang
43.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong
Rasionanya : dengan kandung kemih kosong akan memudahkan penurunan tinggi fundus uterus
44.  Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
Rasionalnya : agar dapat mengetahui kontraksi yang baik dan dapat melakukan sendiri
45.  Mengevaluasi dan eliminasi jumlah kehilangan darah
Rasionalnya : untuk mengetahui jumlah perdarahan sehingga dapat diantisipasi  lebih cepat hal­-hal yang fatal
46.  Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Rasionalnya : untuk mengetahui keadaan umum ibu agar tetap dalam keadaan baik
47.  Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60x/i)
48.  tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10menit).cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
49.  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
Rasionalnya : mencegah terjadinya infeksi
50.  Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT.bersihkan sisa cairan ketuban,lender dan darah.bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
Rasionalnya : memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah infeksi
51.  Memastikan ibu merasa nyaman.bantu ibu memberikan ASI.anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
Rasionalnya : dengan makanan dan minuman akan memulihkan tenaga  ibu yang telah berkurang selama proses,sehingga stamina ibu tetap stabil.dengan memberikan asi pada bayi mendapat nutrisi dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayinya
52.  Mendekontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan larutan klorin 0,5%
53.  celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%,lepaskan dalam keadaan terbalik kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
Rasionalnya : mencegah infeksi silang dan sebagai tindakan disinfeksi sarung tangan
54.   Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih dan kering
Rasionalnya : mencegah terjadinya kontaminasi dengan bakteri
55.  Memakai sarung tangan bersih atau DTT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir
56.  Dalam waktu 1 jam,beri antibiotic salep mata pencegahan,dan vitamin k1 1 mg dipaha kiri bayi,lanjutkan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
57.  Setelah 1 jam pemberian vitamin k1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan bayi
Rasionalnya : dengan melakukan suntikan hepatitis B dapat mencegah penyakit hepatitis
58.  Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik didalam larutan klorin 0,5%
59.  Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih dan kering
Rasionalnya : dengan menbcuci tangan dibawah air mengalir merupakan tindakan pencegahan terjadinya kontaminasi dengan bakteri
60.  Melengkapi partograf
Rasional : dapat melakukan pengambilan keputusan klinik dan melakukan tindakan selanjutnya
LANGKAH VI.  IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Agustus 2015             jam 05.15 wita
41.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
42.  celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%  dan membilas dengan air DTT kemudian keringkan
43.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong
44.  Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
45.  Mengevaluasi dan eliminasi jumlah kehilangan darah
Hasil : ± 100 cc
46.  Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : TD         : 120/80 mmHg                      N         : 78x/menit
S          : 36,70C                                   P          : 20 x/menit
47.  Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60x/i)
Hasil : bayi bernafas dengan baik dan suhu tubuh normal
48.  Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10menit).cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
49.  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
50.  Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT.bersihkan sisa cairan ketuban,lender dan darah.bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
51.  Memastikan ibu merasa nyaman bantu ibu memberikan ASI.anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
52.  Mendekontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan larutan klorin 0,5%
53.  celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%,lepaskan dalam keadaan terbalik kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
54.  Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih dan kering
55.  Memakai sarung tangan bersih atau DTT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir
56.  Dalam waktu 1 jam,beri antibiotic salep mata pencegahan,dan vitamin k1 1 mg dipaha kiri bayi,lanjutkan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
57.  Setelah 1 jam pemberian vitamin k1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan bayi
58.  Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik didalam larutan klorin 0,5%
59.  Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih dan kering
60.  Melengkapi partograf
LANGKAH VII.  EVALUASI
Tanggal 25 Agustus 2015              jam 0.5.20 wita
Kala Iv berlangsung normal ditandai dengan
1.      KU ibu baik
2.      TTV dalam batas normal
TD       : 120/80 mmHg                       S : 36,70 C
N         : 80 x/menit                             P : 22 x/menit
3.      Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)
4.      TFU 1 jari dibawah pusat
5.      Perdarahan ± 100 cc
6.      Kelelahan teratasi

















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV
SUBJEKTIF
Ibu mengeluh kelelahan pasca persalinan
OBJEKTIF
Plasenta dan selaput lahir lengkap jam 04.45 wita, kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat), wajah tampak kelelahan setelah menjalani proses persalinan, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 100 cc dan TTV (TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,70C, P : 20 x/menit)
ASSESMENT
Perlangsungan kala IV
PLANNING
Tanggal 25 Agustus 2015             jam 05.15 wita
41.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
42.  celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%  dan membilas dengan air DTT kemudian keringkan
43.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong
44.  Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
45.  Mengevaluasi dan eliminasi jumlah kehilangan darah
Hasil : ± 100 cc
46.  Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : TD         : 120/80 mmHg          N         : 78x/menit
S          : 36,70C                       P          : 20 x/menit
47.  Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60x/i)
Hasil : bayi bernafas dengan baik dan suhu tubuh normal
48.  Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10menit).cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
49.  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
50.  Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT.bersihkan sisa cairan ketuban,lender dan darah.bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
51.  Memastikan ibu merasa nyaman bantu ibu memberikan ASI.anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
52.  Mendekontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan larutan klorin 0,5%
53.  Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%,lepaskan dalam keadaan terbalik kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
54.  Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih dan kering
55.  Memakai sarung tangan bersih atau DTT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir
56.  Dalam waktu 1 jam,beri antibiotic salep mata pencegahan,dan vitamin k1 1 mg dipaha kiri bayi,lanjutkan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
57.  Setelah 1 jam pemberian vitamin k1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan bayi
58.  Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik didalam larutan klorin 0,5%
59.  Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih dan kering
60.  Melengkapi partograf


Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)