PNC NYERI LUKA PERINEUM

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI PADA NY “ S”

HARI KE II DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI RSUD

H. PADJONGA DAENG NGALLE TAKALAR

TAGGAL 13 SEPTEMBER 2015

No. Regestrasi                         : 194409

Tanggal masuk                        : 11 September 2015   Jam 00.00 Wita

Tanggal pengkajian                 : 13 September 2015   Jam 10.00 Wita

 Nama pengkaji                       : MUTIARA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Istri/Suami

            Nama                           : Ny.”M” / Tn “ S “

            Umur                           : 28 tahun / 30 tahun

            Nikah /lamanya           : 1x

            Suku                            : Makassar /Makassar

            Agama                         : Islam / Islam

            Pendidikan                  : SMA / SMA

            Pekerjaan                     : IRT / Wiraswasta

            Alamat                        : Takalar

B. Data Biologis / Fisiologi

            1. Keluhan Utama

·         Ibu mengeluh nyeri pada luka perineum akibat proses persalinan terutama saat bergerak

2. Riwayat keluhan utama.

·         Keluhan mulai di rasakan setelah melahirkan tanggal 11 september 2015 jam 10.00  wita karena terdapat jahitan perineum

·         Sifat keluhan hilang timbul.

·         Lokasi keluhan di daerah perineum dan ibu takut banyak bergerak

·         Pengaruh nyeri terhadap fungsi tubuh yaitu ibu tidak bebas bergerak dan menganggu aktivitas

·         Usaha ibu untuk mengatasi keluhan yaitu dengan berbaring miring dan membatasi gerakan

C.     Riwayat Kesehatan  Sekarang

1.      Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit menular seperti TB paru, hepatitis, HIV/aids dan penyakit menular seksual lainnya.

2.      Tidak ada riwayat operasi

3.      Tidak ada riwayat alergi pada makan dan obat - obatan.

4.      Tidak ada ketergantungan pada alkohol dan obat-obatan terlarang

D. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat haid.

·         Menarche        : 13 tahun.

·         Siklus Haid     : 28 – 30 hari.

·         Lamanya         : 5-6 hari.

·         Disminore        : -

2. Riwayat  kehamilan.

·         G2 P2 A0

·         HPHT tanggal 17 Desember 2014

·         HTP tanggal 24 september 2015

·         Ibu telah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di puskesmas

·         Ibu telah mendapat imunisasi TT lengkap di puskesmas

·         Selama kehamilan ibu rutin mengkomsumsi tablet fe.

·         Tinggi badan ibu : 157 cm, Berat Badan ibu : 58 cm

3. Riwayat persalinan

·         Kala I              : berlangsung ± 10 jam

·         Kala II             : berlangsung ± 30 menit, bayi lahir spontan, PBK, aterm, jenis kelamin ♂, berat badan lahir 2700 gr, panjang badan lahir 47 cm, Apgar skor 8/10, pada tanggal 11 september 2015 jam 05.10 wita

·         Kala III           : berlangsung ± 15 menit, plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap tanggal 11 september 2015 jam 05.45 wita dengan kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), TFU 1 jari dibawah pusat, jumlah perdarahan ± 200 cc dan terjadi rupture perineum tingkat II secara spontan.

·         Kala IV           : berlangsung ± 2 jam

Jam	Waktu	TD	N	S	TFU	Kontraksi	Kandung kemih	Perdarahan
I	06.00	110/70	80	36,7	1 jrbpst	Baik	Kosong	± 40 cc
	06.15	110/70	75	36,7	1 jrbpst	Baik	Kosong	± 30 cc
	06.30	120/80	80	36,7	1 jrbpst	Baik	Kosong	± 30 cc
	06.45	120/80	80	36,7	1 jrbpst	Baik	Kosong	± 20 cc
II	07.15	110/70	75	36,7	1 jrbpst	Baik	Kosong	± 10 cc
	07.45	110/70	80	36,7	1 jrbpst	Baik	kosong	± 10 cc

                       

E.      Riwayat sosial, ekonomi dan spiritual

1.      Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

2.      Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya selalu sehat sehingga cepat pulang ke rumah

3.      Ibu merawat bayinya di bantu oleh keuarga

4.      Penghasilan suami mengcukupi kebutuhan sehari – hari

5.      Ibu dan keluarga taat beribadah dan selalu berdoa untuk kesalamatan diri dan banyinya.

F.      Riwayat Pemenuhan Dasar

1.      Pola nutrisi

·         Pola makan                : 3 kali sehari (nasi, lauk pauk,sayur)

·         Nafsu makan             : Baik

·         Minum                       : 7-8 gelas / hari

2.      Pola  eliminasi

·         BAB                          : 1 kali sehari

·         BAK                          : 4-5 kali hari

3.      Personal  hygiene

·         Mandi                        : 2 kali sehari

·         Keramas                     : 3 kali seminggu

·         Gosok gigi                 : 2 kali sehari

·         Ganti pakaian                        : 2 kali sehari

4.      Pola istirahat

·         Ibu kurang istirahat karena nyeri yang dirasakan pada luka jahitan perineum dan sering terbangun jika bayinya menangis

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadran komposmentis

3.  TTV :

·         TD       : 110/70 mmHg                                  

·         S          : 36,7⁰C

·         N         : 80 x/i                                    

·         P          : 20 x/i

5.   Inspeksi dan palpasi

·         Wajah : pucat, ekspresi meringis, kongjungtiva merah muda dan sclera putih

·         Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk,Aerola   mammae mengalami hiperpigmentasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, pengeluaran kolostrum (+)

·         Abdomen : Tidak ada bekas operasi, TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras), nyeri perut bagian bawah karena  kontraksi uterus.

·         Genetalia : tampak pengeluaran lohia rubra, tampak jahitan perineum masih basah.

·         Ekstremitas : tidak ada oedema dan varices pada betis

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         :  Post partum hari ke 2 dengan nyeri pada luka jahitan perineum

1.      Post partum hari ke 2

DS       :  Ibu melahirkan tanggal 11 september 2015 jam 05.10 wita

DO      : TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras), pengeluaran lochia rubra, pengeluaran kolostrum (+)

Analisa dan interpretasi data

·         Dari tanggal partus 11 september 2015 jam20.30 wita sampai tanggal 13 september 2015 jam 19.00 wita, ini menandakan post partum hari ke 2. (Synopsis obstetric, 16)

·         Setelah bayi dan plasenta lahir, uterus akan berkontraksi (teraba bundar dan keras) sehingga tidak terjadi perdarahan karena miometrium (otot uterus) akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut miometrium bekas tempat implantasi plasenta. (Hanifa wikjosastro, 66)

·         Cairan yang berasal dari cavum uteri dan vagina pada postpartum hari ke 1-3 berifat basa/alkalis terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium dan sisa darah yang disebut lochia rubra. (Fitra maya, 176)

2.      nyeri luka perineum.

DS       : Nyeri dirasakan pada jahitan jalan lahir terutama saat bergerak

DO       : Ekspresi ibu meringis dan nampak luka jahitan masih basa

Analisa dan interpretasi data

·         Nyeri disebabkan karena terputusnya continuitas jaringan sehingga tubuh mengeluarkan zat kimi (bradikidin) untuk merangsang reseptor nyeri di hipotalamus, yang diteruskan ke saraf perifer yang akhirnya menimbulkan nyeri perineum. (Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo, 188)

LANGKAH III ANTISIPASI / DIAKNOSA POTENSIAL

Diagnose         : Potensial terjadinya infeksi perineum

DS                   : Nyeri pada jahitan jalan lahir terutama saat bergerak

DO                  : ibu tampak meringis jika bergerak, tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir, luka jahitan masih basah

Analisa dan interpretasi data

Terputusnya continuitas jaringan pada perineum mengakibatkan pembuluh darah pecah dan pengeluaran lochia rubra dari cavum uteri menyebabkan kuman pathogen mudah masuk kedalam serviks dan vagina sehingga dapat menyebabkan infeksi bila tidak dilakukan perawatan secara aseptic. (Ilmu kebidanan, hanifa wiknjosastro).

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang tindakan kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN / INTERVENSI

Tujuan             : Postpartum hari ke 2 berlangsung normal, nyeri pada luka perineum berkurang dan tidak terjadi infeksi.

Kriteria            : 1. Keadaan umum ibu baik

2. TFU 2 jari bpst dan terjadi involusio uteri

3. Pengeluaran lochia rubra

4.Kontraksi uterus baik (teraba bulat dank eras)

5.Ada pengeluaran ASI kolostrum

6.Tidak ada nyeri pada jalan lahir

7.Tidak ada nyeri saat bergerak ekspresi wajah ibu ceria

8.Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengkak, demam, berbau dan bernanah

INTERVENSI           

Tanggal 13 september 2015

1.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Rasional :        Sebagai tindakan preventif agar tidak terjadi infeksi silang baik antara petugas kesehatan dengan klien.

Observasi TTV

Rasional : TTV merupakan salah satu indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu dan rencana tindakan selanjutnya.

2.      Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari

Rasional : TFU merupakan salah satu indicator untuk mengetahui proses involusio uterus berlangsung normal, normalnya TFU mengalami penurunan 1-2 cm perhari ditandai dengan uterus teraba bundar dan keras.

Dengan mengobservasi kontraksi uterus dapat diketahui apakah uterus berkontraksi dengan baik atau tidak, jika uterus tidak berkontraksi dapat menyebabkan perdarahan dan menghambat proses involusio.

Perubahan warna, bau, banyaknya dan perpanjangan lochia merupakan tanda terjadinya infeksi yang disebabkan oleh bakteri pathogen penyebab penyakit.

3.      Kaji tingkat nyeri

Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirsakan ibu dapaat memudahkan dalam tindakan selanjutnya

4.      Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Dengan memberikan penjelasan penyebab nyeri di harapkan ibu dapat mengerti tentang penyebab nyeri dan dapat beradaptasi

5.      Ajarkan ibu cara mengatasi rasa nyeri

Rasional : Cara mengatasi nyeri dengan tehnik relaksi yaitu menarik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

6.      Anjurkan ibu merawat luka perineum dengan betadin

Rasional : agar luka perineum cepat kering dan tidak terjadi infeksi

7.      Lakukan vulva hygiene dan vagina toilet

Rasional : Dengan melakukan vulva hygiene dan vagina toilet dapat mencegah terjadinya infeksi dan daerah genitalia tetap bersih

8.      Lakukan perawatan payudara

Rasional : Perawatan payudara dapat memperlancar pengeluaran ASI sehingga produksi ASI meningkat dan mencegah terjadinya bendungan ASI

9.      Ajarkan ibu cara menyusui yang benar

Rasional : Agar ibu dan bayi merasa nyaman sehingga bayi mendapatkan ASI yang cukup.

10.  Pemberian HE tentang nutrisi, istirahat, mobilisasi dini dan senam nifas

Rasional :  Nutrisi pada ibu harus seimbang dan mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan mineral untuk mengembalikan kondisi ibu. Istirahat yang cukup dapat membantu pemulihan kondisi ibu. Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia, mempercepat involusio, meningkatkan kelancaran peredaran darah. Senam nifas  dapat membuat mempercepat proses pemulihan kondisi tubuh ibu

11.  Anjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand

Rasional : dengan mnyusui bayi secara ondemand akan merangsang hormone prolaktin untuk memproduksi ASI sehingga bayi mendapatkan ASI yang cukup.

12.  Berikan analgetik dan antibiotic sesuai resep dokter

Rasional : analgetik untuk mengurangi rasa nyeri dan antibiotic untuk mencegah/ membunuh bakteri.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 13 Agustus 2015                                                                   jam 10. 00 wita

1.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan ; sudah dilakukan

2.      Mengobservasi TTV ; TD :110/70 mmHg, N : 80 x/i, P : 20 x/i, S : 36,7 ⁰C

3.      Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari ; TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), pengeluaran lochia rubra.

4.      Mengkaji tingkat nyeri ; tingkat nyeri ringan

5.      Menjelaskan penyebab nyeri ; ibu mengerti penyebab nyeri

6.      Mengajarkan ibu cara mengatasi rasa nyeri ; ibu mengerti dan mau melakukannya

7.      Menganjurkan ibu merawat luka perineum dengan betadin ; ibu mengerti dan mau melakukannya

8.      Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet : sudah dilakukan

9.      Melakukan perawatan payudara : sudah dilakukan

10.  Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar ; ibu mengerti dan mau melakukannya

11.  Memberikan HE tentang nutrisi, istirahat, mobilisasi dini dan senam nifas ;  ibu mengerti

12.  Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand ; ibu mau melakukannya

13.  Memberikan analgetik dan antibiotic sesuai resep dokter : Cefotaxime 1 gr/12 jam/ IV, Ketorolac 1 amp / 8 jam/ IV, Ranitidine 1 amp/ 8 jam/IV

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13 september 2015                                        jam 10 30 wita

1.      TTV :

·         TD          : 110/70 mmHg

·         N                        : 80 x/i

·         P             : 22 x/i

·         S             : 36,7 ºc

2.      Pengeluran lochia normal yaitu lochia rubra

3.      TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras) dan terjadi involusio uterus

4.      Ibu masih merasakan nyeri tetapi dapat beradaptasi dengan melakukan tehnik relaksi

5.      Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam, bengkak, berbau dan bernanah

           

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP)

SUBJEKTIF ( S )

Ibu melahirkan tanggal 11 september 2015 pukul 05.10 wita, ibu merasakan nyeri pada jalan lahir, ibu mengeluh sakit pada perineum terutama bila bergerak, ibu sering bangun jika bayinya menangis/bangun untuk menyusu, ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.

OBJEKTIF ( O )

Keadaan umum ibu baik,kesadaran komposmentis, TTV dalam batas normal : TD: 110/0 mmHg, P : 20 x/i, N: 80 x/i, S : 36,7 ºc, TFU 2 jrbpst,kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), Pengeluaran lochia rubra, tampak luka perineum masih basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, ekspresi ibu nampak meringis jika bergerak, puting susu terbentuk dan terdapat pengeluaran kolostrum.

ASSESMENT ( A )

Post partum hari ke 2 dengan nyeri pada daerah perineum.

PLANNING ( P )

Tanggal 13 september 2015                                        jam 10.30 wita

1.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan ; sudah dilakukan

2.      Mengobservasi TTV ; TD :110/70 mmHg, N : 80 x/i, P : 20 x/i, S : 36,7 ⁰C

3.      Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari ; TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), pengeluaran lochia rubra.

4.      Mengkaji tingkat nyeri ; tingkat nyeri ringan

5.      Menjelaskan penyebab nyeri ; ibu mengerti penyebab nyeri

6.      Mengajarkan ibu cara mengatasi rasa nyeri ; ibu mengerti dan mau melakukannya

7.      Menganjurkan ibu merawat luka perineum dengan betadin ; ibu mengerti dan mau melakukannya

8.      Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet : sudah dilakukan

9.      Melakukan perawatan payudara : sudah dilakukan

10.  Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar ; ibu mengerti dan mau melakukannya

11.  Memberikan HE tentang nutrisi, istirahat, mobilisasi dini dan senam nifas ;  ibu mengerti

12.  Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand ; ibu mau melakukannya

13.  Memberikan analgetik dan antibiotic sesuai resep dokter : Cefotaxime 1 gr/12 jam/ IV, Ketorolac 1 amp / 8 jam/ IV, Ranitidine 1 amp/ 8 jam/IV